微侃医林 178：插尿管拔尿管

患者1。：80 多岁大娘，医林没有什么疾病。插尿身体健康，管拔一天到晚在花园里劳作。尿管圣诞前夜，微侃吃了什么东西肚子胀。医林3天没拉大便。插尿到急诊室。管拔急诊室查了一大堆。尿管CT发现胆囊结石，微侃可是医林没有胆囊炎。膀胱有小便600 ml。插尿患者不想住院，管拔说她没有什么大问题。尿管急诊室打电话找外科医师和泌尿科医师。 外科医师说：给她抗菌素Augmentin, 过几天门诊随访。泌尿科医师说：给她插尿管，过一个星期随访。急诊室医师照章履行，然后让患者出院。

群友1：为啥上抗菌素？
清医：乱用。

过了两三天，患者感到右上腹部有点胀, 又来到医院。又作了一大堆查看包含CT。 CT陈述和前次相同，胆囊结石。放射科医师特别强调没有胆囊炎。这次患者赞同住院。收入院，入院确诊：
1. 胆囊结石。
2. 败血症。
3. 尿潴留。
4. 急性脑病。

第二天接手，感到患者两次到急诊室，到这次入院，整个进程很荒诞。
1 败血症是感染加器官危害。CT陈述清清楚楚，没有胆囊炎。 患者也没有其它感染痕迹。没有感染就没有败血症。没有感染用抗菌素干什么？
2 一看患者膀胱就600 ml尿，就插尿管。还要插一两个星期。女人患者，除非脊髓损害，不可能尿潴留。为什么那天晚上有600 ml 尿？ 或许是由于便秘，不舒服。首要。
弄清楚肚子胀的原因是什么。假如是便秘，协助排大便。一起鼓舞患者拉尿。
3 急性脑病。患者有一点头痛头晕，远远没有到达脑病（Encephalopathy）的程度。

我以为这个患者没有什么问题。决议让她住一天就出院。收患者的医师没有找外科泌尿科会诊。我想正好，否则患者不知道有事没事，被折腾多久。

当天下午，护理来短信，说患者血压下降。我想，真有败血症？ 可是患者没有一点症状。告知护理输液。 顺口问了一句，是不是找了外科会诊。

当天没事。第三天早晨先查记载。发现患者底子没有输液，昨日的所谓血压下降，是虚惊一场。查房，走到病房，发现患者被手术去了。查了一下，是晚上值勤医师找的外科会诊。大约我问了护理一句，护理见没有外科医师来，就问值勤医师。值勤医师一般是有求必应，所以找外科会诊。外科医师动作敏捷，晚上找会诊，早晨就把患者拖进了手术室。

胆囊结石不是手术指征。除非有胆囊炎，胆管结石胆管炎。这个患者，最多便是圣诞节吃了点油腻的食物，胆汁分泌分泌过多，胆囊有点胀罢了。手术就手术吧,谁让我顺口问一句呢。

第四天没事了，可以出院了。不过，患者出院前，我想把她的尿管拔掉。我告知患者，我预备拔掉她的尿管，可是要必定她可以自己排尿后， 才让她出院。患者很快乐，说她带着尿管，欠好意思出门。管她的护理是个我信赖的护理。 我告知护理，这个使命最重要。

拔了尿管。3个小时后，护理来短信，说患者膀胱里只要100毫升尿。患者现已喝了1000 ml水。患者看来很着急，用力喝水，想证明她有尿能排尿。我说，再等3个小时。又等了3个小时，患者拉了400 ml 尿。足够了。我的意图不是看她膀胱里尿多尿少。她肌酐正常，我不忧虑她的肾脏排不出尿。我仅仅要证明她的膀胱能排空尿。

这个大娘假如不来医院，不会委屈挨一刀。不会插一根尿管，带上一个尿口袋几天，门都欠好意思出。怪她自己没事找事，仍是怪医师没事找事找钱？

患者 2。：70 多岁大爷。曩昔史：高血压、糖尿病、冠心病和骨关节炎。在家中跌倒，被救助车送到医院。

这次该我收患者。患者跌倒，最需求问清楚的是为什么跌倒。去收患者：看起来精疲力竭，肥壮。BMI 大约40 左右。问他:。
你是怎样跌倒的？
回答说：早晨11点起来，到厨房用微波炉热猫食。站了7-8分钟。两腿脆弱，支撑不起，倒在地上。在地板上两个小时站不起来。最终总算爬到放手机的当地，打电话叫救助车。又打电话叫公寓的管理员来开门。救助人员来到，把他扶起来。他如同康复了一点，可以自己走几步。别的，两天多脆弱无力，胃口很差。
是不是总是脆弱无力？
不是，仅仅最近两天的事。
最近一两个星期还有什么缺点？
5天前，不能拉尿6个小时。到急诊室。急诊室医师插了一根尿管。让他回家，告知一两个星期到泌尿科医师那里随访。
有没有前列腺肥壮？
没有。
曾经有没有排尿困难？
没有。插尿管前没有尿急尿频尿痛。插了尿管后，这些症状都出来了。
患者没有其它症状。

查体：肥壮，衰弱。其它正常。 没有骨头关节痛苦压痛，关节活动正常。

急诊室现已作了一大堆查看：CT、X光没有骨折，没有颅内出血，没有血肿。化验正常，除了尿常规阳性。

收他入院。入院确诊：
1: 跌倒。
为什么跌倒？ 衰弱。 为什么衰弱？胃口差。 为什么胃口差？ 或许是尿路感染。
医治：物理医治。
2: 尿路感染。
插了尿管，无法判别他的症状是尿管所造成的仍是尿路感染所造成的。患者有两三天胃口不振，衰弱，假设是尿路感染所造成的。医治便是抗菌素。
尿路感染的原因又是什么？膀胱插管。
3: 5天前排尿困难？不是前列腺肥壮，而是前列腺炎。假如是前列腺炎，抗菌素加尿路扩张药Flomax 就可以缓解,或许消除排尿困难。

这个患者的医治重点是：用抗菌素和Flomax 操控前列腺炎，松懈前列腺和膀胱颈的平滑肌，让患者简单排尿。然后拔出尿管，然后防止尿管带来的一系列副作用：尿急尿频尿痛，不舒服，欠好意思出门,和还有尿路感染。拔管后患者假如不能拉尿，再插尿管。我以为成功的可能性很大。

我没找泌尿科会诊。

我给患者讲： 我以为他的跌倒不是大问题，关键是协助他康复膂力和精力。物理医治师会协助他。我特别关怀他的尿管。这是祸首。我要极力让他在住院期间，拔出尿管，确认他可以自己排尿，才让他出院。

说是这么说，患者入院后，就不该我管。接手的医师怎样医治，我也管不了。过几天查了一下。管患者的医师，第二天就把尿管拔出,比我还生猛。患者排尿正常。第三天脆弱无力根本消失，康复原状，出院了。我很感谢我这个搭档。

这个患者，假如这次不拔尿管，到泌尿科医师那里随访。命运好几个星期拔管，命运欠好一年半载乃至终身插管。别的，还有反反复复的尿管感染，衰弱，跌倒，骨折……。所有这些，仅仅由于医师的懒散，不替患者考虑。

群友2：六个小时不排尿不算什么事吧？为啥需求插尿管？无妄灾。
清医：6小时不排尿是大事。这个患者第一次来急诊室，最好是收入院，解除了排尿困难再出院。急诊室的习气是插尿管，然后问泌尿科医师。泌尿科不想到急诊室看患者，习气便是在电话上告知坚持尿管，一两个星期后门诊随访。彻底不想费事, 怎么防止不必要的尿管。